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Avertissement concernant les erreurs avec les bouteilles d’oxygène au milieu des pressions sur le NHS

Jun 22, 2023

Le NHS England alerte les établissements de santé sur 120 incidents liés à la sécurité des patients et sur l'utilisation accrue d'oxygène portable alors que les cas de grippe et de Covid augmentent

Les pressions exercées sur les services de santé en Angleterre pourraient avoir contribué à un certain nombre d'incidents liés à la sécurité des patients impliquant des bouteilles d'oxygène, selon une alerte du NHS.

Il a été publié après que 120 incidents étaient liés à des problèmes avec les appareils. Les erreurs, qui ont été enregistrées au cours des 12 derniers mois, comprenaient le personnel donnant aux patients des bouteilles vides ou omettant de changer de bouteille.

Dans certains cas, des erreurs ont « compromis » l’approvisionnement en oxygène des patients, ce qui a entraîné « une grave détérioration et un arrêt cardiaque ou respiratoire », selon le NHS England.

L’alerte indique qu’une pression extrême sur le système de santé, en particulier en cas d’augmentation des maladies respiratoires telles que la grippe et le Covid-19, peut conduire à une utilisation accrue de bouteilles d’oxygène là où il n’y a pas d’accès aux systèmes de gazoducs médicaux. Cela peut signifier que les personnes ayant besoin d’oxygène seront traitées dans un couloir ou une pièce latérale non connectée au système d’alimentation principal.

L’augmentation de la demande « augmente les risques connus associés à l’utilisation de bouteilles d’oxygène gazeux », ajoute l’alerte.

D'autres erreurs ont été enregistrées liées au transport « inapproprié » de bouteilles ou d'appareils mal sécurisés.

Le document, délivré aux services A&E et aux fiducies d'ambulance, indique également qu'« il est nécessaire de conserver l'utilisation des bouteilles d'oxygène pour garantir un processus de chaîne d'approvisionnement robuste ».

Il a été demandé aux fiducies de veiller à ce que des évaluations des risques soient effectuées « dans toutes les zones où les patients sont soignés de manière aiguë (de manière temporaire ou permanente) sans accès systématique aux systèmes de gazoducs médicaux ».

Le document indique : « Au cours des 12 derniers mois (le NHS en Angleterre) a identifié 120 incidents liés à la sécurité des patients, y compris ceux sur les thèmes suivants : cylindre vide au point d'utilisation ; le cylindre n'est pas allumé ; bouteilles transportées de manière inappropriée ; cylindres mal fixés. Certains de ces rapports décrivaient un apport compromis en oxygène au patient, entraînant une grave détérioration et un arrêt cardiaque ou respiratoire.

«Pendant les périodes de pression extrême, souvent exacerbées par une augmentation des problèmes respiratoires, la demande en bouteilles d'oxygène, en particulier les plus petites tailles, augmente dans le NHS en raison de la nécessité de fournir un traitement essentiel à l'oxygène dans les zones sans accès aux systèmes de gazoducs médicaux. .

« Cette augmentation de la demande augmente les risques connus associés à l’utilisation de bouteilles d’oxygène gazeux. En raison des pressions actuelles sur le NHS, le NHS England a publié aux prestataires un résumé des meilleures pratiques sur l’utilisation sûre des bouteilles d’oxygène.

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